病例分享|闭合性气管夹层损伤围手术期处理一例

发布时间:2021-04-14 聚合阅读:
原标题:病例分享|闭合性气管离断伤围手术期处理一例作者:夷户单位:株洲市中心医院麻醉科患者男,33岁,体重68kg,身高170cm。他因车祸导致头部和颈部受伤,...

原标题:病例分享|闭合性气管离断伤围手术期处理一例

作者:夷户

单位:株洲市中心医院麻醉科

患者男,33岁,体重68kg,身高170cm。他因车祸导致头部和颈部受伤,住院4小时。晚上骑电动车后,不小心追到路边停着的一辆大卡车的尾部,造成头颈部外伤,伴有头颈部疼痛。他住院时感到有点呼吸急促,并逐渐加重。他受了伤,直到入院,没有任何意识障碍或意识改变。外院头颈部的CT表现:1。前额皮肤和软组织肿胀,左侧枕叶病变,少量出血,有待调查;2.考虑到上气管破裂的可能性,纵隔及双侧肩颈部软组织广泛积气。马上从外院转到我们医院。过去2018年确诊“肺结核”,自报口服抗结核药物治疗持续10个多月,具体情况不详。入院生命体征:体温36.8℃,脉搏103次/分,呼吸20次/分,血压138/88mmHg,手指脉搏血氧饱和度98%。急诊检查动脉血气电解质无异常。住院体检,急性病,意识清楚,精神尚可,身体姿势独立,体检配合。可见右额103cm皮肤受损,皮肤边缘不规则,额骨可见,无明显异物组织,活动性出血(已包扎),左眼睑轻度肿胀。可见皮肤受损,长约1cm,少量出血。眼球运动自如,无突起,结膜充血水肿,巩膜黄染,角膜透明,双侧瞳孔等等圆,对光反射敏感。颈部可见长约10厘米的皮肤擦伤,无明显皮肤损伤。扭转的感觉从胸骨一直到下颌骨下缘都能感觉到。胸骨上可见一个43cm大小的局部组织随着呼吸摆动,胸部压迫征为阳性。右胸后侧轻度瘀伤,广泛压痛,骨折端不能触及。可见患者呼吸轻柔(小心),声音轻。入院诊断:1。气管破裂;2.头皮裂伤;3.眼睑裂伤;4.颅内损伤待出院;5.双下肺病变原因:创伤性湿肺;6.老肺结核。急诊科全麻下气管探查+气管断端修复+端对端吻合术。

术前CT

术前颈部体征

患者在急诊科入院后应立即联系心胸外科医生进行会诊,并通知胸科团队麻醉组成员,立即转入ICU。麻醉组到达ICU 20分钟后,检查患者的一般情况:患者端坐,呼吸平缓,颈部前方部分区域随呼吸起伏。同时由于患者声音低,心电图监测:心率98次/分,血氧饱和度99%,血压146/90mmHg。考虑到气管软骨完全断裂分离,为了避免造成患者呼吸更快更深,立即停止会诊,紧急与心胸外科医生讨论,制定了两个方案:1。清醒镇静下经纤维支气管镜引导气管插管(单腔气管导管)后,在全麻下进行颈部探查+修复气管破裂;2.在局部麻醉结合浅层镇静镇痛的情况下,外科医生在探查气管受损部位时会进行气管插管,然后在全身麻醉下,由支气管镜引导气管插管进行手术。同时通知团队其他成员,立即赶赴手术室协助麻醉手术。

30分钟后,病人被紧急转移到手术室。组员分工明确:建立足够的流动静脉通道,立即改善有创动脉监测,常规心电图监测:BP 160/99 mmHg(有创);HR 106次/min;SpO 2 98%,RR 17次/分钟。立即静脉注射右美托咪定0.5微克/公斤(10 ~ 15分钟),静脉滴注氟比洛芬酯50毫克。帮助病人过床后,给予瑞芬太尼2~4ug/kg/h,丙泊酚1~2mg/kg/h,利多卡因1mg/kg。根据患者的心率和呼吸频率,约5分钟后,外科医生在颈部前方进行局部麻醉,结合双侧颈浅丛麻醉。经检测患者无明显疼痛后,对其进行皮肤切割和伤口探查。同时麻醉医师立即准备好台上的气管插管套件,并在鼻纤维支气管镜指导下进行气管插管。外科医生探查气管断端后,麻醉师立即在纤维支气管镜引导下通过鼻观察声门,并指导助手静脉注射瑞芬太尼1ug/kg、顺式阿曲库铵15mg。患者呼吸明显减少后,进入声门,告知外科医生密切注意纤维支气管镜检查。纤维支气管镜检查发现气管完全断裂(膜和软骨环),断端组织轻度水肿,分泌物较多,少量血液。请外科医生拉动颈部前方的肌肉和软组织,发现气保薇股票网管远端缩至胸部后方。在纤维支气管镜的引导和外科医生的协助下,将气管导管成功置入远端气管,调整呼吸参数(保护性通气策略),然后进行机械通气。继续泵入瑞芬太尼1ug/kg/h,顺式阿曲库铵和丙泊酚1~2mg/kg/h,分阶段加入舒芬太尼15ug。在外科医生手术的同时,麻醉师进行了纤维支气管镜检查,并抽吸了血液(约6厘米长的血栓)和气道中的分泌物。外科医生完成端对端吻合后,麻醉师用纤维支气管镜检查吻合口,未发现明显狭窄。将气管导管撤回到吻合口的上端,并协助外科医生测量25cmH 2 O的气道压力,无漏气。静脉注射50毫克氟比洛芬酯和5微克舒芬太尼以停止丙泊酚泵送。术后约15分钟后,患者呼吸频率稳定在16-18次/分钟,潮气量为400毫升/分钟。意识满足后,拔除气管导管,通过面罩吸入氧气。经过30分钟左右的观察,患者的SpO2均在95%以上,送ICU观察治疗。手术总共持续了大约90分钟。术中无明显出血。液体总量约为1250ml。病人在手术后第二天被转到普通病房。为了明确患者术前声音低的原因和呼吸抑制的明显原因,询问患者受伤后的具体症状,并告知:1。因为有意识的伤口疼痛,我不敢深呼吸;2.声音低是指有意识的气流无法完全从口中呼出,无法提高声音以避免断气的痛苦;3.自觉明显呼吸逐渐困难,颈部压力逐渐增大,压迫感明显。术后第3、4天就诊,无明显不适、咳嗽咳痰、发热气短,术后第7天出院。

切断气管吻合前

切断气管吻合后

术后分析总结:

在颈胸部气管支气管损伤中,闭合性颈气管断开伤仅占少数。因为颈部皮肤没有伤口,临床表现只有广泛的皮下气肿和皮肤充血。多发伤如果与其他部位合并,临床上容易误诊或漏诊。如果不及时诊断和紧急治疗,往往会导致气道阻塞和窒息死亡。

切断气管吻合前后

麻醉记录表:

出院前患者:

致谢:

此案特别感谢株洲市中心医院麻醉科主任毛鑫、心胸外科主任陈光、副主任医师谭念希、副主任医师赖细华、主治医师彭静;胸科专科护理组:刘青组长、易玲玲老师;胸科麻醉组:黄主任、罗副主任刘医生、黄盖军医生、李安潮医生。

参考文献:

何忠良、、何、刘志军、辛顺鑫、吴永勇、王。引用该论文王志平,王志平,王志平.浙江创伤外科,2020,25(1):44-45。

[2]董、叶、智森、沈、俞源、张、石碣、邱、程、康。钝性创伤致颈段气管闭合性损伤的临床特点及处理。[J]。斯堪的纳维亚创伤、复苏和急救医学杂志,2013,21:60。

[3]T,亚曼达,T,青木,K,Kaneko,M,宫泽,K,吉田,M,韩田。[钝颈外伤导致气管完全破裂-病例报告]。[J]。[Zasshi] [Journal]。Nihon Kyobu Geka Gakkai,1995,43(4):543-6。

毛庆军,卢娟,夏锐。引用该论文王志平,王志平,王志平.临床急救杂志,2003,4(03):34-35。

刘洋、孙、。引用该论文王志平,王志平,王志平.中国医师杂志,2017,19(05):761-763。

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